La presente Máquina del Tiempo, escrita por Luis Montesinos, con la colaboración de Francisco Ugalde, Rubén Reid, Jorge García, Abel López, Alfonso Luco y Mirentxu Busto, es un relato en primera persona de quien fue protagonista del diseño e implementación de un programa de rehabilitación para pacientes psiquiátricos institucionalizados, basado en los principios del análisis y modificación del comportamiento, el cual se llevó a cabo en el Hospital Sanatorio el Peral entre los años 1976 y 1978. Al mismo tiempo que la descripción sobre las condiciones infrahumanas en las que eran mantenidas las personas con discapacidad mental resulta desgarradora, el texto ilustra claramente el potencial de los hallazgos científicos para devolver la dignidad humana y la libertad de las personas, quienes, al desarrollar habilidades fundamentales para vivir la cotidianidad, pueden reinsertarse paulatinamente en la comunidad.

Luis Montesinos es psicólogo de la Pontificia Universidad Católica de Chile (1973), magíster en Análisis y Terapia del Comportamiento y doctor en Rehabilitación de la Southern Illinois University en Carbondale (1985). Entre otros reconocimientos, recibió el Premio de Colegio de Psicólogos de Chile, el premio Sergio Yulis, otorgado por la Sociedad Chilena de Psicología Clínica y el de Profesor Distinguido en la Montclair State University. Como muchos compatriotas, sufrió las consecuencias de la intervención cívico-militar en el país (1973-1989), lo que es reflejo de la estrecha relación entre el quehacer de la ciencia y la política que se ilustra a continuación.

Vanetza E. Quezada

En memoria de Myriam Tedias, quien nos enseñó que la vida es una sola.

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En mi infancia los fines de semana, cuando aún no existía la televisión, con mi familia paseábamos en auto hacia las afueras de Santiago. A veces íbamos hacia Las Vizcachas y el camino pasaba por El Hospital Sanatorio El Peral, que en ese tiempo se conocía como el Open Door. Siempre me llamó poderosamente la atención la presencia de estos hombres en las faldas de los cerros, vistiendo uniforme militar (el ejército, al dar de baja la indumentaria de la tropa, la donaba al hospital). Por ello desde las colinas, algunos retozando al sol, otros en su mundo interior y todos con la mirada perdida, parecían una milicia derrotada arrastrando sus miserias a casa, después de penosas batallas.

Mientras los miraba desde el asiento trasero del Hillman de mi padre, jamás imaginé que, algún día, con amigos y colegas, trabajaría en ese lugar haciendo ingeniería conductual, que en esas colinas con vista indomable de la cordillera haríamos primavera. Ver imagen

Cursando mis estudios en la Escuela de Psicología de la Universidad Católica, en el campus Apoquindo, y siendo Mirentxu Busto la ayudante en el curso de Técnicas de Tratamiento Psicológico (creado por Sergio Yulis, quien por ser mi maestro tiene responsabilidad directa en esta historia), escribí un artículo acerca de Economía de Fichas, básicamente una traducción crítica del libro de Ayllon y Azrin (1968). Esto lo recordó Mirentxu cuando, más adelante, se dio la oportunidad de iniciar una economía de fichas en el Patio 9 del Hospital Psiquiátrico de Santiago. No titubeamos en tratar de implementar el programa allí. Sin embargo, la experiencia fue breve, interrumpida (como la vida del país entero) por el golpe cívico-militar de 1973.

Así de unidas están la política contingente y la práctica psicológica en esta historia. A pesar de que no alcanzamos ni siquiera a iniciar el programa, la experiencia sirvió para familiarizarme con el mundo asilar, tan fuera de los márgenes de la sociedad formal, que imperaba en ese recinto.

Después de un par de años algo frustrantes como psicólogo del servicio de bienestar de la Universidad del Norte (Arica), regresé a Santiago donde Miren Busto me contacto con el Dr. Juan Marconi, psiquiatra de reconocida trayectoria en el ámbito de las intervenciones comunitarias en salud mental. Marconi tenía un tremendo ascendiente intelectual sobre lo que ocurría en los programas de salud mental en el Área Hospitalaria Sur del entonces denominado Servicio Nacional de Salud.

El Hospital Sanatorio El Peral era parte de las responsabilidades en las que el Prof. (como le llamaban sus seguidores) estaba involucrado. Su proyecto de revertir el cuidado asilar, de custodia, que se había utilizado hasta entonces en el tratamiento de los pacientes psiquiátricos crónicos, fue música para mis oídos cuando nos reunimos. La posibilidad de instalar un programa de Economía de Fichas en uno de los pabellones del hospital era concreta y clara, ya que se contaba con el respaldo institucional que requería una iniciativa como esa. La conversación con el Dr. Marconi fue fluida. A pesar de su formalidad tenía un exquisito sentido del humor y era, además de culto, un hombre de izquierdas (en mi modesta opinión), lo que hizo que coincidiéramos en casi todos los puntos que tocamos en más de hora y media de conversación. Donde no pudimos llegar a un acuerdo, y al final yo cedí, fue sobre el salario.

Lo único que podía ofrecerme él (lo que era estrictamente cierto, según me enteré después) era una posición como psicólogo del Servicio Nacional de Salud con un sueldo escaso. Pero pudo más la motivación por intentar hacer psicología con sentido público, psicología con y para los abandonados, los dispensables. Esto era precisamente lo que proponía el Prof. En los tiempos de la dictadura este lugar daba posibilidad de hacer cosas concretas para personas concretas en un tiempo en el que volar estaba prohibido. Me describió su plan para transformar al hospital Sanatorio El Peral desde un modelo asilar a uno integral. La finalidad de esta intervención era egresar, en un mediano plazo, dos tercios de los 1.200 niños, mujeres y hombres internos en la institución.

En el año 1976, se decidió iniciar un programa de rehabilitación que, gradualmente, cubriera a la totalidad de los pacientes crónicos del hospital. Para ello se seleccionó el “peor pabellón” (si es que puede hacerse esa diferencia) del hospital.

El primer paso fue implementar una economía de fichas en combinación con la aplicación del esquema de delegación de funciones. Inicialmente el programa incluyó a 31 residentes con la idea de abarcar, en una segunda etapa, a los 150 individuos recluidos en el Pabellón 10.

La siguiente cita refleja nuestra perspectiva conceptual al enfrentar esta tarea:

El paciente de larga evolución es un sujeto que, como consecuencia de una determinada alteración y del devastador proceso de institucionalización a que ha sido sometido, presenta excesos y déficits en su comportamiento, que le impiden vivir en comunidad. El problema radica, entonces, en crear una situación ambiental que permita la intervención sobre aquellos comportamientos que se consideran meta (fortalecimiento o extinción) y en planificar la mantención de esta modificación a lo largo del tiempo y de diferentes ambientes. La selección de los comportamientos lógicamente debe guardar estrecha relación con aquellos considerados relevantes para la vida en comunidad. Esto es lo que denominamos Regla de la Relevancia del Comportamiento (Ayllon y Azrin, 1968) y se refiere a instaurar conductas que continuarán siendo reforzadas en el ambiente natural, una vez que el sujeto abandone el establecimiento ( Montesinos, 1979 ). Ver imagen

Julio Elías Musimessi (apodo de origen futbolístico) era uno de los internos que conocí en el Patio 9 del Hospital Psiquiátrico de Santiago y fue el primero que vi cuando se abrió la puerta hacia el patio del pabellón 10 en el Hospital Sanatorio El Peral. Como era nuestra primera visita al lugar tomé esto como un signo de buen augurio para nuestro proyecto. Desafortunadamente “Julio Elías Musimessi” moriría, como otros residentes, de frío, hambre y abandono.

Durante los primeros meses del programa, al regresar al pabellón los días lunes, era frecuente encontrar dos o tres cadáveres esperando su traslado a la morgue. Ese servicio no estaba disponible los fines de semana. La miseria era insolente, se mostraba con descaro y nos abofeteaba todas las horas de todos los días, especialmente esos lunes de invierno. Era en el pabellón de niños donde por las mañanas esto cobraba ribetes dantescos, algunos deambulaban desnudos y sucios con excrementos a la espera de ser duchados y limpiados, las sábanas de la noche anterior estaban apiladas en el piso de los baños, otros lloraban de hambre después de alrededor de 12 horas de ayuno desde su última comida, el lugar estaba maloliente y la muerte se paseaba sin ropas.

La economía de fichas se ciñó estrictamente a las reglas descritas por Ayllon y Azrin (1968) para el diseño de ambientes motivacionales. En consecuencia, se establecieron conductas metas para grupos e individuos, se entrenó al personal de apoyo en las técnicas básicas del comportamiento operante y se fijaron rutinas diarias para la ejecución, lugar, hora y reforzamiento positivo de las conductas meta. Las rutinas cubrían todos los días de la semana todas las horas del día (Montesinos et al., 1978).

Los recursos para el ambicioso proyecto eran escasos por lo que tuvimos que idear formas de generar fondos. Por ejemplo, de alguna manera nos conectamos con Don Francisco (icónico presentador televisivo en Chile y Latinoamérica), quien en esos momentos estaba jugando con la idea de la Teletón, y dedicó uno de sus programas de sábado por la tarde a conseguir fondos para tres (creo) proyectos, entre los cuales estaba el nuestro. En coordinación con uno de los supermercados se invitó a la teleaudiencia a ir a comprar y todo estaría a precio rebajado. Obviamente llegaron muchas más personas de lo que se esperaba y la impaciencia no tardó en aparecer. Todo terminó con la intervención de la policía e insultos variados para el animador.

En todo caso, de esa manera, y a través de otras donaciones de compañías e iniciativas de privados, fue como logramos financiar nuestro programa. Rafael Jiménez y Mario Morales, quienes habían sido nuestros profesores en la Universidad Católica, junto a una de sus alumnas, organizaron un evento para recibir donaciones para El Peral. Un cura de escuela secundaria comprometió a su curso a pagar el sueldo de un auxiliar por un año. Existía además un cierto nivel de apoyo institucional que permitió la contratación y entrenamiento de una diversidad de profesionales y personal de apoyo. Al llegar nosotros, había asistentes sociales y se había contratado recién a tres terapeutas ocupacionales. Se contaba además con todo el personal auxiliar, a quienes hubo que persuadir de la real posibilidad de cambiar el comportamiento de los pacientes y de que su propio comportamiento podía hacer una diferencia. Más que el entrenamiento, más que nuestras supervisiones y retroalimentación inmediata de su desempeño (García & Montesinos, 1979 ), creo que fue nuestra ética de trabajo y nuestro compromiso con los pacientes, lo que finalmente les hizo estar a nuestro lado.

El programa logró atraer a jóvenes profesionales que fueron fundamentales en la expansión del mismo al resto de los pabellones del hospital. Además tuvimos la fortuna de contar con estudiantes de último año de Psicología de la Universidad Católica. Estos hicieron su tesis de grado investigando la efectividad del condicionamiento operante en el control de la conducta verbal (Aguayo, García, & Ugalde, 1977). La mayor parte de ellos fueron contratados una vez que se titularon.

Luego vinieron enfermeras y auxiliares de enfermería. Esto permitió que se iniciaran programas en todos los pabellones del hospital a doce meses de iniciado el programa original. Se formó así un grupo de profesionales interesados en utilizar técnicas conductuales y en participar en la tarea de recolección y diseminación de los resultados obtenidos en conferencias y publicaciones. Una vez al mes se organizaron presentaciones de artículos que enriquecieran el bagaje conceptual de los profesionales y para discutir las distintas iniciativas que se desarrollaban en los pabellones. Para nosotros el contar con técnicas efectivas y eficientes era un mandato ético y eso se respiraba en esas reuniones de los sábados por la mañana.

En esa fase de desarrollo del programa se empezó un trabajo sistemático para la inserción en comunidad de aquellos residentes que hubiesen alcanzado un nivel conductual que nos permitiera predecir que serían capaces de vivir fuera del asilo.

Se diseñó un programa especial en que se reforzaban actividades de la vida diaria. El entrenamiento se realizaba en ambientes que simulaban una casa de clase media baja y en él participaban los familiares que recibirían al residente una vez que se diera el alta. Siete individuos fueron dados de alta en el tiempo que duró el programa. Nunca supimos qué sucedió con ellos.

Desafortunadamente, hacia finales de 1978, diferencias irreconciliables con la dirección del hospital precipitaron la finalización abrupta del programa. Al renunciar masivamente los profesionales capacitados en el manejo de las técnicas de análisis y modificación conductual se perdió el eje programático de la intervención. De igual manera se perdió todo contacto con el resto de la burocracia del hospital, por lo que no hubo posibilidad alguna de seguimiento.

Es importante señalar que el impacto de esta iniciativa sobrepasó los límites del Hospital Sanatorio El Peral. Programas similares fueron iniciados en otros establecimientos para enfermos de larga evolución. El caso más notable fue el del Hospital de Putaendo donde el programa, liderado por Abel López, abarcó todo el hospital y duró por largo tiempo. También hubo intervenciones en la Penitenciaria de Santiago (allí no se hablaba de rehabilitación, sino de resocialización) en la Junta Nacional de Jardines Infantiles y en algunos centros de menores dependientes del Sename.

Nuestro programa se desarrolló en un contexto internacional de desinstitucionalización (Wolfensberger, 1972), dada la fuerte crítica a los procedimientos deshumanizantes del cuidado asilar y a su claro fracaso en solucionar el problema. Este cambio conceptual (que impactó tanto a la psiquiatría como a la psicología comunitaria) y el advenimiento de procedimientos efectivos en el cambio de la conducta, hicieron posible pensar en programas de rehabilitación con el fin de reintegrar a las personas a la comunidad. Aunque la evaluación de este tipo de esfuerzos es, sin duda, positiva en las sociedades desarrolladas (Paul & Lentz, 1977), por el momento parece claro que aún estamos lejos de contar en la comunidad con los recursos (técnicos, económicos y culturales) que hagan posible la reintegración y permanencia de los pacientes de larga evolución en nuestras comunidades.

Finalmente quiero resaltar el hecho de que los ambientes motivacionales siguen siendo una alternativa viable para pacientes en instituciones. Su efectividad para modificar la conducta e incrementar la funcionalidad diaria ha sido claramente demostrada. Los resultados acerca de la generalización de esos cambios a la vida en comunidad son, desafortunadamente, inconsistentes.