Esta investigación se realiza para colaborar con el Ministerio de Desarrollo Social y Familia en la elaboración de un índice que exprese la calidad de la atención médica de las alternativas de proyectos de inversión en Centros de Salud Familiar (CESFAM). Se utilizó la metodología multicriterio del Proceso de Análisis Jerárquico (AHP por sus siglas en inglés), basándose en el criterio de seis expertos que han incidido en el proceso decisional y con indicadores del tipo infraestructura, procesos y resultados que tienen un alto nivel de probabilidad de cálculo. Como resultado, se obtuvo un índice compuesto de cinco criterios estratégicos que confirman la importancia que la literatura le entrega a la resolutividad de los centros y los resultados que obtiene su gestión para incrementar su calidad. Además, el indicador es aplicable o adaptable para la evaluación de los distintos tipos de inversiones en CESFAM.

Existe una necesidad cada vez mayor en las organizaciones de tomar decisiones con una diversidad de criterios más amplia a los económicos, incluyendo variables cuantitativas y cualitativas que reflejen distintos aspectos relevantes relacionados al problema que se pretende abordar (Contreras y Pacheco, 2008).

Bajo esta primicia, distintos formuladores de proyecto de salud en CESFAM plantearon en el taller “El Análisis de Proyectos de Salud: Visualizando ámbitos de mejoramiento metodológico”, realizado por la Seremi RM del Ministerio de Desarrollo Social y Familia, la necesidad de elaborar un índice que exprese los distintos criterios de calidad en la atención médica de los centros que se evalúan, con el fin de realizar inversiones más eficaces en este ámbito.

A partir del requerimiento planteado, nace esta investigación con el objetivo de definir las distintas dimensiones e indicadores que componen el Indicador de Calidad de la Atención.

Para lograrlo, primero se realizó una conceptualización de los Centros de Salud Familiar (CESFAM), las inversiones públicas en estos centros y una definición sobre la calidad de la atención médica. Posteriormente, se profundizó en los Modelos Multicriterios y en particular de la metodología Analytic Hierarchy Process (AHP), para aplicarlo y elaborar el índice. Finalmente, se realizó un análisis de los resultados obtenidos y se establecieron los distintos usos de la herramienta.

La Atención Primaria de Salud (APS) es el primer nivel de contacto de las personas con el sistema público de salud, donde tratan problemas de baja complejidad a través de actividades como controles, consultas, visitas domiciliarias, educación, vacunaciones y alimentación complementaria (Urzua, 2011). Dentro de la APS, se encuentran los Centro de Salud Familiar (CESFAM), establecimientos que poseen la mayor complejidad en este nivel.

El modelo de los CESFAM se basa en atender a una población a cargo que habita en el sector donde se encuentran instalados a través de un equipo de cabecera multidisciplinario (Parra, 2005). Esto facilita el enfoque de atención biopsicosocial con el que trabajan, en el que analizan las dimensiones biológica, psicológica y social del paciente para entregar una atención integral que considera las preferencias de las personas y su participación en todo el quehacer (Subsecretaria, 2013).

Los CESFAM en Chile deben entregar 119 prestaciones, mandatadas por la Ley 19.378 y que son renovadas anualmente. Las prestaciones asociadas a un Centro de Salud Familiar Médica se clasifican en:

Para el proceso de formulación de proyectos de inversión pública en Chile, existen Normas, Instrucciones y Procedimientos de Inversión Pública que detallan el proceso junto con las metodologías de formulación, priorización y tipos de inversiones para 15 sectores definidos (Ministerio, 2018). Entre estos se encuentra el sector Salud, considerándose como inversión a todas aquellas asignaciones de recursos que busquen fomentar, proteger y recuperar el nivel de salud de la población.

Entre los distintos subsectores de inversión que comprende Salud, se encuentra el denominado Baja Complejidad, correspondiente a proyectos para establecimientos del primer nivel de atención, como es el caso de los CESFAM. (Ministerio, 2018) Para su formulación, se utiliza la “Metodología de preparación, evaluación y priorización de proyectos de Atención Primaria para los Centros de Salud”, la que permite una mayor precisión en la formulación y evaluación al atender características propias del sector.

La metodología para proyectos de Atención Primaria consta de cuatro etapas:

En tres pasos, se realiza un diagnóstico en el área donde se emplazará el proyecto de inversión para determinar la pertinencia del problema:

En esta segunda etapa, se caracteriza el problema, incluyendo a todos los establecimientos del área de influencia para identificar y especificar las distintas alternativas de solución por tipo de inversión que se puede llegar a realizar.

Además, se detallan los distintos aspectos que se deben considerar: recursos físicos, recursos financieros y localización.

Se realiza el cálculo del Costo Equivalente por Atención (CEA) correspondiente a la razón entre los costos totales de alternativa (inversión, operación, mantenimiento y usuario) con la proyección total de atenciones. Se selecciona la opción con menor CEA.

Corresponde a la presentación de los antecedentes y análisis realizados para que el Programa Médico Arquitectónico transforme el proyecto propuesto en un Anteproyecto detallado de Arquitectura.

Existen diversos tipos de inversiones clasificados según los problemas que se deban abordar. Según Ministerio de Desarrollo Social y Familia (2013), los principales serían:

En la actualidad, no se cuenta con una definición única y global respecto a la calidad de la atención médica, ya que es un concepto multifacético y subjetivo (Ministerio, 2013) que depende de la perspectiva por la cual se esté abordando. Algunos elementos que se consideran como centrales en las diversas definiciones tienen relación con el acceso, efectividad, satisfacción usuaria o los medios de atención.

Uno de los principales enfoques está vinculado con el acceso a la atención el cual es un requisito necesario para evaluar la calidad de la atención (Rubenstein, 2019). Esta perspectiva aborda la posibilidad de obtener en tiempo y forma la intervención médica correspondiente, tomando en cuenta barreras del tipo geográficas, económicas, culturales y organizacionales (Villalba, 2007).

La eficacia es otro enfoque muy utilizado en la evaluación de la atención médica, refiriéndose al grado en que una intervención produce resultados positivos en el conjunto de la población objetivo (Vidal, 2014), priorizando el éxito de los resultados obtenidos en los servicios que se entregan (Winslow, 2020).

Por otro lado, la satisfacción del paciente es otra visión con la que se evalúa la calidad de atención y que es cada vez más utilizada para identificar aspectos que pueden mejorar el beneficio del paciente (Prado-Galbarro, 2020). Entre los aspectos que incluyen esta definición, se encuentra el nivel de acceso a información de salud, recibir un trato humano, no recibir agravios a su dignidad, cumplimiento de la infraestructura para recibir a los pacientes, entre otros (Muza, 2008).

Sin dudas que uno de los referentes a nivel mundial en el desarrollo de la atención médica es el Dr. Donabedian, quien definió la calidad de la atención médica como “el grado en que los medios más deseables se utilizan para alcanzar las mayores mejoras posibles en la salud. Como las consecuencias de la atención se manifiestan en un futuro que frecuentemente resulta difícil de conocer, lo que se juzga son las expectativas de resultado que se podrían atribuir a la atención del paciente.” (Donabedian, 2002)

Junto con esto, Donabedian estableció tres dimensiones para la elaboración de los indicadores que permiten medir la calidad de la atención médica desde los medios que se disponen, estos se encuentran en la Tabla $\ref{tab1}$.

Para esta investigación, se utiliza principalmente la definición y clasificación entregada por el Dr. Donabedian, la cual da mayor énfasis a los medios por sobre los resultados, definiendo un concepto más amplio que se centra en la atención del usuario. Es por esto que busca incluir, en primer lugar, factores que determinen la adecuada aplicación de las prácticas médicas para una buena atención y, en segundo lugar, si se está llevando a cabo en un entorno propicio y con los instrumentos apropiados (Donabedian, 2005).

La construcción de índices para medir la calidad de la atención médica, está directamente relacionada con la perspectiva que la define. En el caso del acceso a la atención médica, los indicadores evalúan distintas dimensiones de cobertura que van desde disponibilidad de recursos físicos, humanos y geográficos hasta la proporción de población que ha recibido los distintos servicios de salud (Sheff, 2020)

En el caso del cálculo de la eficacia en la atención médica, se utilizan los datos delos resultados producto de las intervenciones médicas, como por ejemplo: estudios de mortalidad perinatal, tasas de mortalidad quirúrgica y nivel de restauración social de pacientes dados de alta en hospitales psiquiátricos, por citar algunos (Donabedian, 2005).

Por otro lado, cuando se mide la calidad de atención médica a partir de la satisfacción usuaria, se consideran los niveles de aprobación y desaprobación de los pacientes en los distintos aspectos que involucran su atención. Los pacientes pueden evaluar desde los servicios que utilizaron y si consideran que estos mejoraron su salud después de la intervención (Prado-Galbarro, 2020), hasta la medición de aspectos que le entregan valor como es el acceso a la información, el tiempo de espera, el trato y comunicación con el médico, la limpieza en el recinto, por nombrar algunos. (Muza, 2008)

En cuanto a la medición de la calidad de atención médica para la evaluación de inversiones públicas, no se aplica un índice con dichas características en metodologías de evaluación similares al de Chile. Las metodologías revisadas y sus correspondientes países fueron:

Sin embargo, tanto Perú como Nicaragua consideran, como aspecto a evaluar, la calidad de los servicios médicos y son incluidos en el diagnóstico, pero sin definir indicadores en particular.

Los métodos de decisión multicriterio buscan combinar distintas dimensiones, objetivos, actores y escalas que están en un proceso de toma de decisiones e integrarlos en una escala única para compararlos y priorizarlos en un ranking. (Arancibia, 2003; Contreras y Pacheco, 2008)

En otras palabras, el método multicriterio optimiza con varias funciones objetivas simultáneas y un único decisor, lo que se puede formular matemáticamente de la siguiente manera:

Posteriormente, se observó que la información en el proceso decisional fluye desde el decisor (la autoridad que toma la decisión de realizar un proyecto de inversión) al analista (Ministerio de Desarrollo Social y Familia, quien revisa en última instancia el proyecto), y corresponde a información ya existente. Por lo tanto, corresponde utilizar técnicas con información a priori con variables discretas (Contreras y Pacheco, 2008; Arancibia, 2003), siendo las principales metodologías de este tipo:

En primer lugar, se descartaron los Métodos de Superación por la inconsistencia que puede existir sin transitividad, ya que pequeñas variaciones de los puntajes conducen a importantes variaciones de orden y a fórmulas contradictorias (Munda, 2004).

Si bien existe un amplio debate entre los modelos MAUT y AHP (Contreras y Pacheco, 2008; Arancibia, 2003) para esta investigación se eligió trabajar con AHP, ya que es un instrumento más práctico para la elaboración del índice en comparación del MAUT. Además, permite la descomposición de las distintas partes para su análisis y ponderar los juicios que entreguen los expertos, obteniendo un análisis más acabado.

El método matemático AHP se basa en que la experiencia y el conocimiento de los actores son tan importantes como los datos utilizados en el proceso. Trabaja a partir de tres principios rectores que, según Pacheco y Contreras (2008), se definen así:

La construcción de jerarquías del método es lo que conducen a un sistema hacia un objetivo deseado, donde cada conjunto de elementos tiene un nivel. El nivel superior o Foco tiene solo un elemento y corresponde al objetivo global, mientras que los niveles siguientes pueden tener más de un elemento y deben tener el mismo orden de magnitud.

Al primer nivel de criterios se le denomina criterios estratégicos, que son los ámbitos involucrados para lograr el objetivo global, mientras que los que se encuentran al final de una rama son los criterios terminales y tienen un indicador asociado para su medición.

Por lo mismo, para establecer la jerarquía, primero se debe definir el objetivo principal, después los criterios estratégicos y posteriormente los distintos criterios intermedios y terminales junto a su correspondiente indicador.

Se establece una escala de prioridades a través de una matriz en que los expertos van realizando comparaciones a pares según un criterio dado para expresar la preferencia. De esta forma se integran el pensamiento lógico con los sentimientos, la intuición y los juicios, que son ingresados en las comparaciones a pares respondientes a estos factores.

La escala recomendada es la entregada por Thomas Saaty está disponible en la Tabla $\ref{tab2}$.

En este proceso, se convierte lo que ocurre naturalmente en la mente en un proceso explícito que facilita y promueve la toma de decisiones, con resultados más objetivos y confiables. (Arancibia, 2003)

Se espera que las prioridades se realicen en consenso entre los distintos expertos, pero cuando no es posible y se deben realizar entrevistas individuales, Saaty propone integrar los juicios a través de la media geométrica:

Donde:

Los seres humanos tienen la capacidad de establecer relaciones entre los objetos o las ideas para que sean consistentes, es decir, se relacionen bien entre sí muestren congruencia. Esto implica:

La escala a que se hace referencia existe en el inconsciente de la mente del ser humano ya que existe un ordenamiento jerárquico para los elementos y puede no ser completamente consistente. Se espera que no se cumpla la proporcionalidad de tal forma que no signifique inconsistencia en la transitividad.

Para medir este grado de inconsistencia, se mide la Proporción de Consistencia, que corresponde a la división entre el Índice de Consistencia (medida de desviación de la consistencia de la matriz de comparación de a pares) y el Índice Aleatoria (consistencia de una matriz recíproca aleatoria con recíprocos forzados). La Proporción de Consistencia no debe superar el 10%.

Pacheco y Contreras (2008); Arancibia et al. (2003), basados en Saaty proponen el siguiente procedimiento para llevar a cabo el método:

Axioma 1: Dadas dos alternativas $Ai$ y $Aj$ $\epsilon$ $AxA$ la intensidad de la preferencia de Ai sobre Aj es inversa a la intensidad de preferencia de Aj sobre Ai.

Axioma 2: Cuando se comparan dos alternativas, el tomador de decisión nunca juzga a una como infinitamente superior a la otra, bajo ningún criterio. De otra forma, para comparar dos elementos de acuerdo a un criterio dado, hay que disponer de una escala acotada.

Bajo el contexto metodológico, la homogeneidad apunta a que los elementos a comparar deben ser de un mismo orden de magnitud. Al construir el modelo jerárquico todos los elementos hijos (que se desprenden) de un determinado elemento deben ser parecidos, si en un modelo los subcriterios que describen completamente al criterio padre, no cumplen esta condición es necesario agregar niveles intermedios para separar los distintos órdenes de magnitud.

Axioma 3: Los problemas de decisión pueden ser formulados como una jerarquía.

Este axioma apunta a la posibilidad de comparar elementos en la jerarquía, es necesario tener controlada la dependencia entre los elementos de dos niveles consecutivos (externo-dependencia) y dentro de un mismo nivel (interno dependencia). Un modelo jerárquico se caracteriza porque sus elementos tienen externo-dependencia unidireccional, es decir, los hijos dependen de sus padres y no hay relación entre ellos.

Axioma 4: La jerarquía es un modelo que representa todos los criterios y alternativas.

Este axioma está relacionado con la necesidad de agregar o eliminar alternativas a modo de representar fielmente la percepción de los actores involucrados en el proceso de decisión.

Ingreso de los juicios: En base a la percepción de los actores del proceso, se ingresan los juicios para cada par de elementos. Se comienza del primer nivel, dónde se encuentran los criterios estratégicos, se compara su importancia relativa con respecto del logro del objetivo general, luego se desciende en los niveles jerárquicos hasta obtener una ponderación para cada criterio.

Validación del modelo: se realiza un análisis de sensibilidad dónde se analizan diversos escenarios posibles, determinando los puntos de corte para el peso de cada uno de los criterios.

Para elaborar el índice, se aplicaron los pasos descritos en el punto anterior, exceptuando la validación del modelo, ya que el índice no se aplicó a un caso aplicado para analizar la sensibilidad.

El objetivo es establecer las dimensiones relativas a la calidad de la atención médica de un CESFAM, basándose en la definición de Avedis Donabedian, la que se entiende como el grado en que los medios más deseables se utilizan para alcanzar las mayores mejoras en salud sin perjudicarla en la intervención médica.

Dada la complejidad del término y lo expresado por los expertos detallados en la Tabla $\ref{tab3}$, se considera pertinente anexar a la definición de Donabedian conceptos relacionados a la seguridad y perspectiva del paciente.

El primer concepto dice relación con que el prestador no debe “dañar” al paciente y hacer lo necesario para que los beneficios de una intervención médica superen a sus riesgos (Superintendencia, 2018). Por lo mismo, se agrega la declaración dictada por el Ministerio de Salud, con la que se establecen protocolos y normas para asegurar su entrega:

“La seguridad de la atención en salud es un proceso que se centra en el conocimiento de los riesgos de eventos adversos tanto del prestador institucional, prestador individual y del usuario, la eliminación de los innecesarios y la prevención de aquellos que son evitables, a través de intervenciones basadas en evidencia científica con demostrada efectividad” (Ministerio, 2012).

Con respecto a la perspectiva del paciente, corresponde al hecho en que la calidad de la atención debe cumplir con aquellos aspectos que los pacientes encuentran relevantes, por lo que se incluye la definición relacionada a la satisfacción usuaria detallada en el punto 4.1.

El índice debe expresar la experticia y el criterio de los tomadores de decisión en inversiones en CESFAM para ser de utilidad en la evaluación de alternativas de inversión en CESFAM.

Para cumplir con este objetivo, se seleccionaron expertos para trabajar el modelo según un muestreo no probabilístico por criterio. Para la elección de las personas a entrevistar, se realizó un levantamiento del proceso decisional de una inversión pública en CESFAM y se identificó quienes inciden desde su formulación hasta la llegada del proyecto al Sistema Nacional de Inversiones (SNI).

El financiamiento de un proyecto de inversión en la etapa de preinversión o inversión de un CESFAM puede realizarse, principalmente, a través de dos fondos disponibles: el Fondo Nacional de Desarrollo Regional (FNDR) y los Fondos Sectoriales del Ministerio de Salud.

La mayoría de los proyectos de inversión en CESFAM provienen de este presupuesto, los cuales son formulados y ejecutados por las Municipalidades.

Los actores que inciden en el proceso decisional para la aprobación de un proyecto son (Figura $\ref{fig1}$):

Los actores que forman parte del flujo decisional de inversiones provenientes de este fondo son (Figura $\ref{fig2}$):

Para la elección de actores, no se consideraron a la autoridad y al actor encargado de entregar los fondos porque no tienen un rol en la formulación o evaluación del proyecto de inversión en CESFAM. Sin embargo, también se incluyó a una ex integrante del Gabinete Presidencial a cargo de gestionar los proyectos de inversión en CESFAM, quien aporta una visión del gobierno central al momento de evaluar y decidir inversiones en CESFAM.

Se entrevistaron a personas que ocupan o han ocupado cargos con responsabilidades de alto nivel estratégico en las instituciones que forman parte del proceso decisional de inversión de un CESFAM, los que se pueden clasificar en dos tipos de perfiles:

La nómina de personas entrevistadas y su correspondiente clasificación se encuentra disponible en la Tabla $\ref{tab3}$.

La primera ronda de entrevistas abordó principalmente tres temáticas: el rol e importancia que tienen los CESFAM en el sistema de salud, validación de la definición de calidad de la atención médica y generación de dimensiones relevantes para la elaboración del Índice de Calidad de la Atención Médica.

La segunda entrevista tuvo como objetivo validar el modelo y establecer las ponderaciones de los criterios del Índice de Calidad de la Atención Médica a través de la metodología creada por Thomas Saaty.

La estructura jerárquica se elaboró a partir de las dimensiones relevantes mencionadas por los entrevistados con respecto a la calidad de la atención médica, junto con una posterior revisión bibliográfica para ahondar en los conceptos. Además, se delimitaron los criterios a partir de las perspectivas definidas por Donabedian para medir la calidad de la atención médica, bajo la siguiente lógica:

Se definió una primera versión del índice que fue validada posteriormente con los entrevistados, pero en mayor profundidad con Juan Ilabaca, por su experiencia como director de la Corporación de Salud de San Joaquín y académico de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile.

Para establecer los ponderadores de cada criterio, se realizó la comparación de a pares de los criterios de cada uno de los niveles utilizando la escala de Thomas Saaty, con los actores considerados en la Tabla $\ref{tab3}$ para la elaboración de la jerarquía y respetando la Proporción de Consistencia no mayor a 10%. Posteriormente, se integraron las distintas valoraciones entregadas a través de la media geométrica, dando como resultado un índice cuya estructura se encuentra representada en la Figura $\ref{fig3}$, junto con la descripción de los criterios estratégicos (Tabla $\ref{tab4}$), criterios nivel 2 (Tabla $\ref{tab5}$) y criterios nivel 3 (Tabla $\ref{tab6}$).

Los indicadores relacionados al criterio Atención de Programas: Programa Niñez, Programa Adolescencia, Programa Adulto y Programa Adulto Mayor, se elaboran y se ponderan para el cálculo del criterio a partir de lo expresado por Vidal (2014). Para calcularlos, se obtiene la información en la plataforma DEIS (Departamento de Estadísticas e Información en Salud) del Ministerio de Salud.

Este indicador se elabora a partir de Vidal (2014) y es el porcentaje de recetas despachadas incompletas, respecto al total de recetas despachadas, el puntaje y el indicador es:

Se considera el total de consultas que el CESFAM ha entregado en un año con respecto al total de inscritos. Según la meta exigida por el Ministerio de Salud en la publicación en el Diario Oficial del 8 de febrero del 2018, se considera la tasa de consultas de morbilidad y de controles médicos, entendido como cálculo con respecto al total de población inscrita.

La meta para dicho indicador es 1 consulta por inscrito. A partir de esta información y lo expresado por el experto Juan Ilabaca, la fórmula de cálculo de puntaje es:

x: Cantidad de consultas de morbilidad y controles médicos con respecto al total de inscritos del CESFAM.

Es el tiempo de espera entre la hora que la persona tiene agendada la consulta y la hora en la que finalmente fue atendida. A partir de lo expresado por el experto Juan Ilabaca, la fórmula de cálculo de puntaje es:

x: Tiempo de espera promedio para la atención de una consulta en minutos.

Es la calificación obtenida por la institución en la evaluación anual que realizan para asignar el Bono trato usuarios. Al analizar el rango de calificaciones obtenidas el 2013, se tiene que:

Por lo mismo, la fórmula de cálculo de puntaje es:

x: Calificación obtenida en la evaluación de Bono trato usuario.

Para el cálculo del indicador se consideraron los equipos médicos solicitados en el Proyecto Médico Arquitectónico de un CESFAM, información obtenida por medio del informante clave Alejandro Ríos, Encargado Evaluación Ex Post de la Seremi Metropolitana del Ministerio de Desarrollo Social y Familia.

Por lo mismo, se calcula la diferencia porcentual de la cantidad de inscritos por equipo médico que considera el Proyecto Médico Arquitectónico de un CESFAM de la Tabla $\ref{tab7}$.

A partir de lo expresado por el experto Juan Ilabaca, la función de puntaje es:

Dado que en Chile estamos lejos de contar con un estándar adecuado de números de médicos por habitantes en la Atención Primaria de Salud, (Arteaga et al., 2014 (Arteaga, 2014) se considera el total de personal médico, tanto generales como especialistas, disponible en el CESFAM.

A partir de lo planteado por Arteaga et al., (2014), se determinó que el estándar de la cantidad de inscritos por médico en la Atención Primaria de Salud, debería fluctuar entre los 1.200 y 2.000 inscritos a jornada completa. Sin embargo, el promedio país está en un nivel bastante menor de la cifra extrapolada en el estudio (3.761), por lo que se establece la siguiente fórmula de puntaje:

Si existen médicos a jornada parcial, se debe hacer la conversión para llevar su disponibilidad de horas al correspondiente de médicos de jornada completa.

Se considera la evaluación de protocolo que se realiza en la Acreditación para Prestadores Institucionales de Atención Abierta por la Superintendencia de Salud para este ámbito. En este aspecto, se evalúa si el prestador institucional utiliza un sistema formal de ficha clínica con cuatro componentes:

En cada uno, se evalúa la existencia de ciertas características institucionales, marcando con 1 si es que existe o 0 en caso contrario. Cada punto tiene un umbral de aprobación, pero existen características que son denominadas como obligatorias en las que se debe cumplir el 100% para que la institución sea acreditada. Posteriormente, se calcula el porcentaje de cumplimiento, entre las características aprobadas y el total de características como se observa en la Tabla $\ref{tab8}$.

En este caso no se hace distinción entre componentes obligatorios y optativos, sino que todos por igual. Se consideran los porcentajes de la segunda acreditación para el cálculo del índice, ya que es el término medio y se consideran los porcentajes de aprobación aceptables.

Para el cálculo, se considera las preguntas y criterios de la Pauta de cotejo de la Acreditación como prestador de Atención Abierta, junto a la siguiente función:

Se calcula el total de prestaciones que entrega o entregará la institución y se obtiene la proporción con respecto al total explicitadas en la Ley 19.378.

A partir de lo expresado por el experto Juan Ilabaca, la fórmula de puntaje es:

Porcentaje de cumplimiento de los principales protocolos en Gestión Clínica

Se considera la evaluación de protocolo en Gestión Clínica que se realiza en la Acreditación para Prestadores Institucionales de Atención Abierta que realiza la Superintendencia de Salud para este ámbito. Tal como se realiza en la acreditación, según lo comentado por el experto Juan Ilabaca, se utilizan solo aquellos componentes que aplican para el CESFAM que se está evaluando, según las prestaciones que entrega. El total de componentes que conforman la evaluación son:

Para el cálculo, se utilizan las preguntas y criterios de la Pauta de cotejo de la Acreditación como prestador de Atención Abierta para considerar una característica aprobada, los mismos porcentajes de la segunda acreditación (al igual que en el criterio Porcentaje de cumplimiento de protocolo de registro) y la siguiente función de puntaje:

Según el Programa Médico Arquitectónico, existen requerimientos funcionales, de construcción y de estándar de edificación que deben cumplir los distintos espacios de un CESFAM.

Para calcular el indicador, primero se mide el porcentaje de cumplimiento de los requerimientos en los espacios clínicos y de atención de pacientes de un CESFAM.

Posteriormente, a partir del juicio del informador clave Alejandro Ríos, si cada uno de los espacios cumple con más de un 80% de los requerimientos, se considera que cumple y se asigna 1 en la Tabla $\ref{tab9}$, de lo contrario 0 y se calcula la proporción final:

Según lo expresado por el informante clave Alejandro Ríos, se utiliza el porcentaje de cumplimiento resultante de la lista check list.

Los indicadores que corresponden a este criterio son:

Para calcular el nivel de obsolescencia, se realiza el promedio entre ambos indicadores descritos a continuación.

Se calcula el porcentaje de cumplimiento de las distintas normativas asociadas a la construcción de un CESFAM, con un check list de todas las normativas entregadas por el informante clave Alejandro Ríos (Tabla $\ref{tab10}$), para posteriormente calcular la proporción de cumplimiento:

Según lo expresado por el informante clave Alejandro Ríos, se utiliza el porcentaje de cumplimiento resultante de la lista check list.

Se considera el nivel de obsolescencia de los equipos médicos cuando su funcionamiento es inadecuado o reporta múltiples fallas, según el criterio del administrador del recinto. A partir de lo expresado por el informante clave Alejandro Ríos, se establece el siguiente criterio para establecer el porcentaje:

Se considera la capacidad per cápita total de los espacios donde se realizan las distintas prestaciones en el CESFAM y se compara con la capacidad per cápita considerada para cada uno de los tipos (de 10.000, 20.000 o 30.000) en el Programa Médico Arquitectónico. A partir de lo expresado por el informante clave Alejandro Ríos, la función de puntación es:

A partir de los resultados se puede determinar que, para los expertos entrevistados, la Capacidad Resolutiva tiene una gran importancia en comparación con los otros criterios estratégicos, ya que tiene una ponderación de 0,34, es decir, incide en un 34% en la calidad de la atención médica que entrega.

El hecho que la resolutividad sea el criterio de mayor importancia en el Índice de Calidad de la Atención Médica refleja lo que se viene señalando en la literatura, en el sentido que la Atención Primara de Salud y los CESFAM deben aumentarla (Bass, 2012), es decir, incrementar la capacidad de resolución de diagnóstico y terapéutica, dejando a los niveles superiores los procedimientos críticos para ellos (Centro de Políticas Públicas UC, 2014).

Con respecto a que la Gestión Institucional tenga la segunda mayor importancia (0,24), demuestra la necesidad de que la gestión del establecimiento sea la adecuada y cumpla efectivamente con los resultados que se esperan, más allá de las condiciones.

Con respecto a los criterios estratégicos con menor importancia, se encuentran en igual proporción la Atención del paciente y Estado de la infraestructura. En relación al primero, es interesante señalar que, si bien la mayoría de los expertos lo nombraron como un aspecto importante a considerar, al momento de compararlo con los otros criterios no adquirió la relevancia esperada. Por otro lado, la menor importancia entregada al criterio Estado de la infraestructura va en la misma dirección a lo señalado por los mismos expertos: existen CESFAM que entregan una atención de calidad, pero tienen importantes deficiencias estructurales.

Al observar los criterios de segundo nivel, se observa que Atención de programas médicos (0,16) tiene la mayor ponderación global. Esto se puede interpretar en que la calidad de la atención médica tiene gran importancia en la efectividad y los resultados que está obteniendo el CESFAM en los programas a los cuales se dedica.

En segundo lugar, se encuentra el Personal médico con 0,14, ya que se considera relevante que se cuente con la cantidad de personal adecuado para diagnosticar y resolver los problemas médicos. Esto también muestra la magnitud del problema que posee la Atención Primaria en Chile con la falta de médicos existentes por inscritos de 3.761 versus 2.000 según lo establecido por Arteaga et al., (2014) (Arteaga, 2014.

Posteriormente, se encuentra el cumplimiento de normativa de infraestructura con una ponderación global de 0,13, destacando la relevancia en que la infraestructura cumpla con las normas y contando con los elementos que permita que cumpla funcionalmente cada una de sus áreas.

Visualizando los criterios terminales (independiente si están en nivel 2 o 3), los primeros lugares de ponderación global están: Personal médico (0,14), Cumplimiento normativa infraestructura (0,13), Disponibilidad de fármacos (0,10), Equipos médicos (0,08) y Nivel de obsolescencia (0,08).

El Índice de Calidad de la Atención Médica se centra en las prestaciones y el rol que cumplen los CESFAM en el sistema de salud. Sin embargo, se podría adaptar para otros tipos de establecimientos de atención primaria, teniendo en cuenta las diferencias en prestaciones entregadas, necesidades de espacio, procedimientos que se llevan a cabo, entre otros.

No se recomienda la utilización del Índice en establecimiento de salud secundaria o terciaria por las siguientes razones:

En cuanto a los tipos de inversiones en los que aplicaría el Índice, se puede utilizar completamente para inversiones de reposición, ampliación y normalización porque se evalúa un CESFAM en funcionamiento y se podría obtener toda la información necesaria.

Para el caso de las evaluaciones de construcción de CESFAM, se adaptó el índice para su aplicabilidad (Figura $\ref{fig4}$), ya que no se pueden considerar indicadores de resultado. Con respecto a los indicadores de tipo procesos, se debe trabajar bajo supuestos de funcionamiento del centro, por lo que se aconseja realizar la evaluación junto al futuro administrador o profesionales ligados a la operación del mismo.

La utilización del Índice de Calidad de la Atención Médica (ICAM) en la “Metodología de preparación, evaluación, y priorización de proyectos de atención primaria del sector salud” se debe incluir como una etapa en el apartado “Selección de la mejor alternativa”.

Una vez calculado tanto el CEA como el ICAM para cada alternativa, se cambia la escala del índice de 0 a 1 a una de 0 a 100 multiplicándolo por 100 para una mejor interpretación y se realiza el cociente del CEA sobre el ICAM:

Se interpreta $CEA_{final}$ el como el costo por cada punto de calidad de la alternativa evaluada. Aquella que posea el $CEA_{final}$ menor será la mejor alternativa a considerar en el proyecto de inversión. En caso que más de una alternativa posea el mismo , queda a criterio del evaluador la alternativa según lo que estime necesario priorizar.

El cálculo de también permite realizar un ranking de las mejores alternativas de distintos proyectos de inversión y priorizar las inversiones que la institución pretende realizar.

Brechas de conocimientos en salud

El índice es un esfuerzo de incluir métricas relacionadas a la calidad y compararlas con ciertos estándares mínimos que se debe considerar en la atención médica al evaluar un proyecto de inversión pública.

Una de las dificultades en su uso es la amplia gama de terminología existente en el rubro, provocando una diferencia de conocimientos entre los profesionales de salud y los dedicados a la formulación y evaluación de proyectos. Esto puede producir que no se aplique de forma correcta o genere una confusión mayor en la formulación.

Por lo mismo, se sugiere que trabajen en conjunto los equipos encargados de la formulación del proyecto y del área de la salud en la evaluación de la calidad de la atención médica, principalmente en el cálculo de los siguientes indicadores:

Esto requerirá una mayor coordinación y trabajo intersectorial para emplear correctamente el Índice.

Disponibilidad de información para el cálculo del índice

Los expertos coinciden en que el Ministerio de Salud es uno de los ministerios con niveles de información más descentralizados y que la disponibilidad puede variar considerablemente de un Servicio de Salud a otro. Es por esto, que en los indicadores de resultado se optó principalmente por incorporar aquellos que requieran información transversal de los Sistemas de Salud, como es el caso de la plataforma DEIS o la calificación en el Bono de atención de usuarios.

Sin embargo, para el caso del indicador Tiempo promedio de espera se podrá calcular solo en el caso que el centro cuente con la tecnología e información adecuada para su medición.

Rigurosidad en el cálculo de indicadores

El cálculo de indicadores de infraestructura o procesos se lleva a cabo realizando una evaluación del criterio en cuestión, lo que puede llevar incluso a establecer ciertas hipótesis al respecto.

Si bien puede conllevar un esfuerzo no menor, se considera que son aspectos analizados en etapas previas a la formulación del proyecto y la información debiese estar disponible. Por tanto, es necesario hacer énfasis en la coherencia entre la alternativa evaluada y su índice, lo que se logrará con el debido apoyo de las distintas áreas para obtener un resultado lo más riguroso posible.

Esto también cuenta para la estimación de cantidad de inscritos que tiene o tendrá el CESFAM, el que se considera un dato determinante en el índice.

A partir de las inquietudes de formuladores de proyectos de salud en CESFAM en el taller realizado por la Seremi RM del Ministerio de Desarrollo Social y Familia, se elaboró un índice que refleja la calidad de la atención médica en las distintas alternativas evaluadas. Para esto, se consideraron a seis expertos que forman parte de las instituciones que inciden en el proceso decisional de una inversión pública en CESFAM y que tienen responsabilidades e intereses tanto de carácter político como técnico, con el fin de entregarle una perspectiva al índice bajo el criterio de quienes toman las decisiones en este ámbito en inversión pública.

Con dos rondas de entrevistas y revisión bibliográfica para profundizar en distintos tópicos mencionados por los expertos, se elaboró un índice que incluye cinco criterios estratégicos: Capacidad de resolutividad (34%), Gestión institucional (26%), Condiciones de seguridad del paciente (18%), Atención del paciente (11%) y Estado de infraestructura (11%).

El hecho que los criterios Capacidad de resolutividad y Gestión institucional tengan la mayor ponderación, da cuenta de que los Centros de Salud Familiar deben ser altamente resolutivos y responder a la mayoría de los problemas médicos en el mismo establecimiento, buscando derivar solo aquellos casos de mayor complejidad. También es importante recalcar que el criterio de nivel dos Personal médico tenga una de las mayores ponderaciones, refleja la importancia del problema que actualmente existe en Chile con la falta de personal médico y, más aún, de personal médico con la especialización en familia.

Estos hallazgos van en línea con lo recomendado en la literatura y, sobre todo, con el rol que cumple el CESFAM en el sistema de salud al ser la institución que tiene el primer contacto con la familia.

Por otra parte, el índice es completamente aplicable para los CESFAM y adaptable según las características a otro tipo de instituciones de atención primaria, además, se puede utilizar en la evaluación de proyectos de reposición, ampliación, normalización y parcialmente aplicable para proyectos de construcción.

Junto con esto, a excepción del criterio Tiempo de espera, existe la información a nivel general para todos los indicadores que se deben calcular. Se intentó elaborar un índice que fuese lo suficientemente robusto para que su valor sea significativo, pero con una simplicidad suficiente para que formuladores y evaluadores sean capaces de calcularlo y utilizarlo en la metodología. Además, el índice busca ser una primera aproximación al concepto calidad, entendiendo que es un área mucho más compleja a lo que el indicador podría llegar a expresar.

Se recomienda para futuras investigaciones seguir profundizando y actualizando el índice y sus indicadores, junto con aplicarlo en un proyecto de inversión para analizar su incidencia y sensibilidad, lo que permitirá ir ajustándolo en la práctica. También se sugiere seguir profundizando en la elaboración de distintos Índice de Calidad de la Atención Médica para otros niveles del sistema de salud y tipos de inversión pública.